Podmienky trombolýzy

Pri včasnej (až 3 hod.) Realizácii trombolýzy je zaznamenaná podobná účinnosť intrakoronárnej metódy (vykonávanej iba na špecializovaných kardiologických oddeleniach) a intravenóznej systémovej (vykonávanej v sanitnom vozidle počas prepravy, na akomkoľvek oddelení ústavu nemocničnej zdravotnej starostlivosti alebo doma). Ten má menej vedľajších účinkov (menej často spôsobuje CS a nebezpečné arytmie). Takže v Anglicku sa 50% všetkých trombonizmov vykonáva doma (v 2/3 prípadov, v prvých 2 hodinách).

V západnej Európe, v čase infarktu myokardu, thirbolýza v súčasnosti využíva dve „časové medzery“ (nemali by presiahnuť 90 minút) a „dvere do ihly“ (nemali by presiahnuť 30 minút). Trombolýza nie je indikovaná, ak nie je známy presný čas nástupu infarktu myokardu alebo ak trombolýza nemôže byť vykonaná počas prvých 12-24 hodín.

Pri diagnóze infarktu myokardu, ktorý sa uskutočnil, sa odporúča, aby sa pacientovi podávala trombolýza počas prvých 6 hodín, pretože infarkt myokardu akéhokoľvek typu je vo väčšine prípadov spôsobený vznikom trombózy. Vývoj nekrózy myokardu je sprevádzaný veľkým výdatkom faktorov (adrenalín, ADP, kúsky bazálnej membrány), ktoré spôsobujú nástup koagulácie, obvykle sa proaktivátory fibrinolyzínu používajú na streptokinázu, urokinázu, tvoria komplex s plazminogénom a transformujú ho na aktívnu formu - plazmín - s následným štiepením fibrusu, ktorý tvorí fibrín.

Indikácie pre trombolýzu

Indikácie trombolýzy (pokročilý vek - nie kontraindikácia):
• na EKG sa v dvoch alebo viacerých susediacich elektrónoch (ak je podozrenie na predný MI) alebo v 2 z 3 vodičov z končatín II, III, avF (ak je podozrenie na nižší MI), alebo na prítomnosť BLNG (pravdepodobne v prípade podozrenia na nižšiu hodnotu MI), zistí nárast intervalu ST o viac ako 1 mm alebo v 2 z 3 vedie. keď subtotálna oklúzia koronárnej artérie prejde do celkového) alebo idioventrikulárneho rytmu,

• prvých 6 hodín infarktu myokardu. Ale pri zachovaní bolesti, elevácie segmentu ST a neprítomnosti Q vlny (keď je myokard stále nažive) „fit“ a prvých 12 hodín, ak MI nie je dokončený a existuje „mozaika“ klinického obrazu Rozhodnutie o uskutočnení trombolýzy v priebehu 12 hodín sa vykonáva na základe klinických štúdií. obrázky, anamnéza a EKG

Uskutočňovanie trombolýzy s ACS bez zvýšeného elevácie segmentu ST (alebo s inverziou T-vlny alebo bez zmien EKG) nie je znázornené.

Kontraindikácie pre trombolýzu

Kontraindikácie trombolýzy (zvyčajne spojené s rizikom krvácania):
• absolútne:
- aktívne krvácanie, vrátane krvácania z gastrointestinálneho traktu v priebehu posledného mesiaca, predchádzajúca (nie staršia ako 6 mesiacov) hemoragickej mŕtvice (alebo anamnéza subarachnoidného krvácania);
- veľké chirurgické zákroky, pôrod, vážne poranenia (TBI) v predchádzajúcich 3 týždňoch;

• relatívna:
- odhadovaná disekcia aorty;
- intracerebrálnu patológiu, ktorá nesúvisí s absolútnymi (cerebrovaskulárnymi poruchami, ktoré sa vyskytli počas predchádzajúcich 2 mesiacov, dokonca s úplným obnovením všetkých funkcií do súčasnosti);
- čerstvé zranenie;
- väčšia chirurgia mladšia ako 3 týždne;
- vnútorné krvácanie; viacnásobný opakovaný infarkt myokardu s ťažkou poinfarktovou kardiosklerózou; peptický vred v akútnej fáze;
- závažné ochorenie pečene (cirhóza - CP); hemoragická diatéza; glomerulonefritis; krvné ochorenia s krvácaním;
- ťažká, zle korigovateľná hypertenzia (viac ako 180/110 mm Hg.);
- Cukrovka s ťažkou angioretinopatiou; možné tehotenstvo; liečba perorálnymi antikoagulanciami v terapeutických dávkach;
- prepichnutie ciev, ktoré nie sú náchylné na tlak; nedávne retinálne laserové ošetrenie;
- traumatická alebo dlhodobá resuscitácia (viac ako 10 minút);
- alergická reakcia na streptokinázu v anamnéze (posledné 2 roky).
V týchto prípadoch sa podáva retepláza alebo tectopláza.

Tréningové video trombolýzy pre infarkt myokardu

- Späť na obsah sekcie "Kardiológia".

Prehospitalová trombolýza pre infarkt myokardu

Podľa American Heart Association (AHA) je koronárna choroba srdca najčastejšou príčinou smrti a predstavuje 52% úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia.

Infarkt myokardu sa najčastejšie vyvíja, keď je povrch ateromatózneho plaku poškodený v koronárnej artérii, ktorá vystavuje subendoteliálnu vrstvu, pričom faktory zničenia krvných doštičiek vystupujú a na zničenom plaku sa tvorí krvná zrazenina. Keď krvná zrazenina viazaná fibrínovými vláknami úplne pokrýva tepnu, zameranie nekrózy myokardu rýchlo rastie.

Infarkt myokardu spôsobený úplnou oklúziou koronárnej artérie sa vyvíja po 15-30 minútach ťažkej ischémie a s trvaním oklúzie dlhším ako 30 minút dochádza k ireverzibilnému poškodeniu myokardu.

Bolo dokázané, že rýchlosť obnovenia prietoku krvi počas oklúzie infarktovej artérie je hlavným faktorom určujúcim konečnú veľkosť infarktu myokardu a rozvoj komplikácií. Tieto ukazovatele sú v oveľa menšej miere ovplyvnené vývojom krvného obehu. To určuje liečebnú taktiku na úplnú oklúziu koronárnej artérie - dosiahnutie skorej a pretrvávajúcej reperfúzie okludovanej cievy, ktorá ušetrí myokard alebo zníži šírenie nekrózovej zóny a zabráni vzniku srdcového zlyhania a elektrickej nestability myokardu.

Časový faktor je kľúčom k úspechu.

Existujú dva spôsoby reperfúzie myokardu - trombolytická terapia (TLT) a angioplastika s následným stentovaním koronárnych artérií. Tieto metódy sa dnes navzájom nevylučujú a môžu sa navzájom dopĺňať.

Francúzske registre zistili, že pacienti, ktorí podstúpili včasnú trombolýzu v prednemocničnej fáze, mali výsledky porovnateľné s primárnou angioplastikou a stentovaním. Čas je preto určujúcim faktorom reperfúzie, nie spôsobom. Čím skôr sa začne reperfúzna liečba, tým efektívnejší môže byť výsledok.

Angioplastika a stenting vyžadujú značné technické vybavenie a školenie, táto metóda je možná len v špecializovaných centrách. Existujú údaje, ktoré nám umožňujú konštatovať, že ak majú rovnaké perkutánne koronárne intervencie (PCV) v rovnakých časových obdobiach výhody oproti CLT, potom každých 10 minút. Oneskorenie PCV znižuje prežitie o 1%. Miera prežitia po neskorom PCVP sa teda porovnáva s mierou prežitia po skorom CLT. Zníženie času nástupu TLT na 1 hodinu je sprevádzané poklesom 30-dňovej mortality o 17%.

Farmakologická reperfúzia - použitie trombolytických liekov - najjednoduchší a najrýchlejší spôsob obnovenia prietoku krvi pri infarkte myokardu. Dodatočná hodnota metódy poskytuje možnosť použitia prednemocničnej fázy.

S aktívnym rozvojom invazívnej kardiológie získava prednemocničná trombolýza (DGTL) novú farbu a je len prvým krokom k úplnej reperfúzii myokardu alebo k obmedzeniu zóny infarktu.

V nemocnici v prípade neúplnej obnovy krvného prietoku, podľa výsledkov koronárnej angiografie, v rozsahu 3-24 hodín po nástupe DGTL je potrebné koronárne stentovanie. S týmto prístupom môže DGTL znížiť plochu neživotaschopného myokardu, zabrániť rozvoju život ohrozujúcich komplikácií a znížiť mortalitu.

Meta-analýza 22 štúdií trombolýzy (Boersma et al., 1996), vrátane 50 246 pacientov, ukázala zjavnú potrebu včasnej liečby infarktu myokardu. Relatívny pokles 35-dňovej mortality bol najvyšší pri zavedení trombolytika po 1 hodine od nástupu symptómov a bol 48%. Trombolýza, uskutočnená v 2. hodine, znížila mortalitu o 44% a neskoršie rozpustenie trombu malo len 20% zníženie mortality. Počet zachránených životov na 1000 liečených pacientov s TLT v prvých 30-60 minútach od nástupu príznakov bol 6580, TLT na konci 2. hodiny zachránil 37 pacientov, do konca 3. hodiny - 26 pacientov.

Podľa Národného francúzskeho registra akútnych infarktov myokardu FAST-MI (n = 1713) skoré DGTL znížilo 30-dňovú mortalitu z infarktu myokardu na 3,0%. V nemocničnej trombolýze a PCP bola úmrtnosť 7,3% a 5,0%. ChKV v období 3-24 hodín po tom, čo DGTL umožnilo znížiť úmrtnosť na rekordne nízku úroveň 1,4%. Výhoda tohto farmako-invazívneho prístupu má dlhodobé výsledky: významný rozdiel v znižovaní rizika smrti pretrváva po 6 mesiacoch a po 1 roku pozorovania (register USIC 2000).

Registre FAST-IM a USIC 2000 ukázali, že včasná trombolýza ambulanciou, po ktorej nasleduje PCI v nemocnici, tiež znížila vnútropodnikovú mortalitu na 3,0%, čo bolo 1,5 - 2,5 krát vyššie ako nemocničná trombolýza alebo PCVC, Je zrejmé, že je to spôsobené skutočnosťou, že angioplastika a stentovanie sa uskutočňovali v skupine pacientov s menšími komplikáciami a menšou plochou neživotaschopného myokardu po predchádzajúcej skorej trombolýze a časový interval medzi procedúrami počas aspoň 3 hodín zabraňuje hemoragickým komplikáciám.

Výsledky európskych štúdií ukazujú, že priemerné oneskorenie medzi prednemocničnou a nemocničnou reperfúziou je približne 1 hodina. Podľa Viedenského registra VIENNA, v prvých 2 hodinách dostalo PCV len 14,6% pacientov a prednemocničnú trombolýzu u 50,5% pacientov. Vo francúzskom registri FAST-MI v prvých 2 - 3 hodinách po nástupe príznakov bola frekvencia PCP 8 - 22%, trombolýza v nemocnici - 24 - 47% a frekvencia prednemocničnej trombolýzy - 59 - 82%.

Veľký americký register NRMI odrážal vplyv oneskorenia úmrtnosti u rôznych kategórií pacientov: iba 40 minút. oneskorenie reperfúzie u pacientov mladších ako 65 rokov s predným infarktom myokardu a symptómami pred menej ako 2 hodinami zvyšuje riziko smrti. Predpokladá sa, že každých 10 minút. oneskorenie PCI znižuje prežitie o 1% a oneskorenie reperfúzie o 60 minút. zvyšuje riziko úmrtia o 17%.

V skutočnej ruskej praxi je takmer nemožné dosiahnuť reperfúziu v nemocnici s použitím metódy PCP alebo TLT v prvých 2 hodinách z dôvodu oneskorení spojených s dopravou, stavom ciest, poveternostnými podmienkami, vysokou návštevnosťou v špičke, nedostatkom voľného röntgenového laboratória alebo tímu, ťažkosťami s prístupom do ciev, neskúsenosť chirurgického tímu atď.

Počet pacientov, ktorí v prvých 90 minútach po vzniku príznakov je možné mať čas na otvorenie tepny metódou angioplastiky, a to aj podľa údajov západných registrov, neprekračuje 15%. Včasná prednemocničná trombolýza sa stáva neoddeliteľnou súčasťou algoritmu na pomoc pacientom v prvých 3-4 hodinách po nástupe príznakov v zahraničí av ruskom zdravotníckom prostredí.

S príchodom trombolytík špecifických pre fibrín a túžbou skrátiť čas pred reperfúziou sa do lekárskej praxe dostala koncepcia „prerušeného infarktu myokardu“ - úplného obnovenia prietoku krvi. Toto číslo bolo 25% pre pacientov, ktorí dostávali liečbu trombolytikami počas 1. hodiny, 17-20% pre druhú hodinu, do konca tretej hodiny bola znížená na 10%.

tj trombolýza v predhospitalickom štádiu vedie k abortívnemu infarktu myokardu u každého 4-5 pacientov. Úmrtnosť u týchto pacientov za 30 dní je 5-6 krát nižšia ako u všetkých ostatných pacientov.

Medzi príznaky obnovenia prietoku krvi patria priame príznaky podľa koronárnej angiografie a nepriame známky obnovenia prietoku krvi. Vyhodnocuje sa priechodnosť koronárnych artérií počas koronárnej angiografie podľa klasifikácie TIMI od 0 do III stupňa. TIMI II-III zodpovedá obnoveniu koronárneho prietoku krvi.

Z nepriamych metód hodnotenia perfúzie myokardu je najjednoduchšie a najúčinnejšie kontrolovať dynamiku komplexu QRST. Rýchly pokles v segmente ST indikuje reperfúziu myokardu. Vyhodnoťte dynamiku segmentu ST po 90 a 180 minútach. Stupeň koronárnej reperfúzie môže byť hodnotený rýchlosťou a závažnosťou poklesu segmentu ST o 30%, 50% alebo 70%. Pri plnej reperfúzii môže zostať napätie zubov R na rovnakej úrovni („abortívny“ infarkt myokardu).

Ďalšie nepriame známky obnovenia prietoku krvi, ako sú reperfúzne arytmie, dynamika biochemických markerov nekrózy myokardu, poskytujú menej spoľahlivú myšlienku reperfúzie.

U niektorých pacientov je možné pozorovať obnovenie prietoku krvi cez veľkú hlavnú tepnu, ktorá zásobuje postihnutú oblasť, ale mikrocirkulácia zostáva narušená a v segmente ST nedochádza k poklesu. Je to spôsobené skutočnosťou, že počas reperfúznej terapie (TLT alebo PCI) môžu mikroboli upchať periférne vaskulárne lôžko, potencovať spastické reakcie malých ciev a / alebo pokračovať v ischémii zvyšuje intersticiálny edém, nešpecifický zápal a podporuje tvorbu viacnásobnej malej nekrózy myokardu.

Vzniká takzvaný fenomén bez reflow - absencia poklesu segmentu ST s uspokojivým prietokom krvi cez hlavnú tepnu (TIMI II-III), ktorá zásobuje postihnutú oblasť. Pravdepodobnosť komplikácií a mortality u týchto pacientov je porovnateľná s pacientmi, ktorí neboli reperfúzovaní.

Bolo pozorované, že fenomén, pri ktorom nedochádza k žiadnemu reflow, sa vyskytuje menej často a je menej výrazný pri včasnom obnovení koronárneho prietoku krvi. Každú hodinu reperfúzneho oneskorenia, aj keď sa tepna úspešne otvorí, sa zvyšuje riziko blokády myokardu na úrovni kapilár o 16% (p = 0,0005, Gibson, JACC 2004). Toto je ďalší argument v prospech skorej trombolýzy v ambulancii, pretože PCV vykonávané v 2-4 hodinách v nemocnici môže obnoviť prietok krvi cez hlavnú tepnu, ale to nepovedie ku klinickému zlepšeniu, ak je myokard blokovaný edémom, zápalom a nekrózou.

Prehospitalová trombolýza: pomer prínosov a rizík

Na riešenie problému použitia trombolytík je potrebné diagnostikovať infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu na EKG počas 6-12 hodín a vyhodnotiť absolútne a relatívne kontraindikácie TLT.

Možnosť diaľkového prenosu EKG na získanie kvalifikovanej konzultácie značne uľahčuje diagnózu v štádiu pohotovostnej starostlivosti a odstraňuje prekážky pre vykonávanie trombolýzy záchranným tímom akejkoľvek úrovne, vrátane líniových a lekárskych asistentov.

Absolútne kontraindikácie pre trombolýzu sú

  • intrakraniálneho krvácania alebo mŕtvice neznámej etiológie akéhokoľvek veku,
  • diagnostikovaný nádor CNS,
  • zmien v intrakraniálnych cievach alebo ischemickej cievnej mozgovej príhode počas posledných šiestich t
  • traumatické poranenie mozgu
  • vážne zranenie alebo operáciu za posledné 3 týždne,
  • gastrointestinálne krvácanie v poslednom mesiaci,
  • podozrenie na pitvu aorty,
  • ochorenia koagulačného systému.

Relatívne kontraindikácie sú

  • refraktérna artériová hypertenzia (systolický krvný tlak viac ako 180 mm Hg., diastolický - viac ako 110 mm Hg.),
  • prechodný ischemický záchvat za posledných šesť mesiacov,
  • traumatická resuscitácia a resuscitácia, ktorá trvala viac ako 10 minút,
  • nepretržité používanie nepriamych antikoagulancií, t
  • tehotenstva alebo prvého týždňa po pôrode, t
  • exacerbácia žalúdočného alebo dvanástnikového vredu,
  • infekčná endokarditída,
  • závažné ochorenie pečene.

Niekedy je možné v nemocnici zanedbať relatívne kontraindikácie trombolýzy, kde prínosy prevažujú nad rizikom a viac možností intenzívnej liečby v prípade krvácania. V prednemocenskom štádiu je oveľa menej možností dostať sa z extrémnej situácie a je potrebné venovať zvýšenú pozornosť relatívnym kontraindikáciám.

Pri rozhodovaní o trombolýze, špeciálne navrhnuté dotazníky na vyhodnotenie absolútnych a relatívnych kontraindikácií pomôžu nezabudnúť na množstvo faktorov, ktoré ovplyvňujú riziko krvácania a urobiť správne rozhodnutie pre lekára aj záchranára.

Druhým obmedzením trombolýzy ambulancie je často strach zo zdravotníckych pracovníkov, ktorí čelia reperfúznym arytmiám. Tento strach je značne prehnaný, pretože tieto arytmie sú najčastejšie krátkodobé, nezávisle od seba, nemajú významný vplyv na hemodynamiku a nie sú dôvodom na obmedzenie metódy.

Arytmia, ktorá sa vyskytuje v dôsledku ťažkej ischémie myokardu s úplnou oklúziou koronárnej artérie, je omnoho zhubnejšia, často život ohrozujúca, má významný vplyv na hemodynamiku, nezastavuje sa a zhoršuje závažnosť stavu.

Pre všetkých pacientov s infarktom myokardu je čas najdôležitejším prognostickým kritériom, ktoré zdôrazňuje potrebu čo najskoršej reperfúzie. Preto diskusia o možnosti vykonávať trombolýzu v prednemocničnej fáze kardiologickými, lekárskymi a záchranárskymi tímami sa musí vyvinúť do práce na technickom a materiálnom vybavení ambulancie: zariadenia s elektrokardiografmi, prenosový systém EKG, núdzové lieky vrátane najbezpečnejších a najjednoduchších trombolytík a zvyšovanie úrovne vzdelania. všetky posádky sanitiek.

Každý záchranný tím by mal byť pripravený na trombolýzu pri infarkte myokardu, vrátane tímu prvej pomoci. Tieto ustanovenia sa odrážajú v medzinárodných odporúčaniach kardiológov (ACC / AHA, Európska kardiologická spoločnosť) av najnovšom vydaní ruských odporúčaní THFK „Diagnostika a liečba pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou ST“ (2007).

Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja SR zákonne stanovilo možnosť nariadenia DGTL č. 599 z 19. septembra 2009 (Príloha č. 2 „Postup poskytovania núdzovej pomoci obyvateľstvu Ruskej federácie pri kardiovaskulárnych ochoreniach obehového systému“).

Podľa nariadenia č. 599 by mal byť každý tím pohotovostnej lekárskej služby (špecializovaná kardiológia, lekárska, lekárska asistentka), ktorý má diagnostikovanú „ACS“, pripravený na aktívnu liečbu pacienta s infarktom myokardu: zastaviť syndróm bolesti, začať antitrombotickú liečbu vrátane podávania trombolytík, ak je to potrebné, počas vývoja komplikácie - srdcové arytmie alebo akútne srdcové zlyhanie - vykonávať činnosti na kardiopulmonálnu resuscitáciu.

tj akémukoľvek tímu s významným vplyvom na trhu by mala byť poskytnutá pomoc v plnej miere, ustanovená štandardným SMP pre príslušné choroby. Mal by sa zachovať princíp úplnej realizácie všetkých naliehavých terapeutických a diagnostických činností s rezervou pre dvoch pacientov bez ohľadu na zloženie brigády.

Po trombolýze v prednemocničnej fáze a po prijatí do špecializovanej nemocnice musí pacient podstúpiť koronárnu angiografiu počas prvého dňa a rozhodnúť o potrebe a možnosti angioplastiky a stentingu.

Mechanizmus účinku trombolytík

K rozpusteniu intravaskulárnych krvných zrazenín dochádza pri pôsobení plazmínu, ktorý rozkladá nestabilizovaný fibrín na rozpustné produkty. Plazmín sa tvorí, keď sa plazminogén aktivuje pôsobením aktivátorov plazminogénu.

Existujú dva spôsoby aktivácie plazminogénu - interné a externé. Vnútorná cesta je spúšťaná rovnakými faktormi, ktoré iniciujú zrážanie krvi, menovite faktor XIIa, ktorý mení plazminogén na plazmin v celom systémovom obehu. Aktivácia pozdĺž vonkajšej dráhy sa uskutočňuje tkanivovým aktivátorom plazminogénu (tPA), ktorý sa syntetizuje v bunkách vaskulárneho endotelu.

tPA má výraznú afinitu k fibrínu a viaže sa na neho za vzniku trojitého komplexu fibrín-plazminogén-tPA. Tvorba komplexu vedie ku konverzii plazminogénu na plazmín priamo na trombe a proteolytickú degradáciu fibrínu.

Druhým aktivátorom plazminogénu pozdĺž vonkajšej dráhy je aktivátor urokinázového typu, ktorý na rozdiel od tPA nemá afinitu k fibrínu. Aktivácia plazminogénu sa vyskytuje na povrchu endotelových buniek a krvných buniek. Výsledný plazmín žije v krvnom riečišti počas 0,1 sekundy a počas tohto času vedie k proteolýze nielen fibrínu, ale aj fibrinogénu, koagulačných faktorov V, VIII a ďalších plazmatických proteínov.

Plazmín cirkulujúci v krvnom obehu je inaktivovaný a2-anti-plazmínom. Ďalším mechanizmom na obmedzenie fibrinolýzy je inhibícia aktivátorov plazminogénu. Naj fyziologickejšie je inhibítor aktivátora plazminogénu endotelového typu, ktorý je syntetizovaný v endotelových bunkách, krvných doštičkách, monocytoch.

Farmakologické rozpúšťanie krvných zrazenín sa môže uskutočniť intravenóznou infúziou aktivátorov plazminogénu, medzi ktorými je v súčasnosti 5 generácií.

Zástupcovia prvej generácie, urokinázy a streptokinázy, nemajú výraznú afinitu k fibrínu a vedú k systémovej aktivácii plazminogénu.

Zástupcovia druhej generácie, tPA a prourokinázy, majú afinitu k fibrínu a aktivujú plazminogén priamo na trombe.

Zástupcovia tretej generácie získali metódami tvorby rekombinantnej DNA a chemickej syntézy biomakromolekúl a líšia sa od prirodzených foriem aktivátorov plazminogénu. Tie zahŕňajú modifikované urokináza fibrinogén, Tenektepláza, reteplázy a lanoteplaza (mutantný formy TPA), saruplase (mutant prourokináza), chimérických foriem aktivátory fibrinogénu, ktoré sú pripojené k katalytické časti aktivátory plazminogénu sa uznáva zóna trombóza fragmenty molekúl iných proteínov, viazanie a hromadí trombolytikum v zóne trombózy.

Zástupcovia IV generácie sa získali kombináciou metód biologickej a chemickej syntézy.

Zástupcovia 5. generácie sú kompozície rôznych aktivátorov plazminogénu s komplementárnym mechanizmom účinku a farmakokineticky odlišným profilom.

Trombolytiká prostredníctvom prizmu medicíny založenej na dôkazoch

História trombolytickej terapie sa začala v 50. rokoch s použitím trombolytických látok prvej generácie - streptokinázy a urokinázy.

Z veľkého množstva existujúcich trombolytických praktických aplikácií pri infarkte myokardu dostal obmedzený počet liekov. Predovšetkým je to spôsobené množstvom liekov založených na dôkazoch, ktoré existujú pre každú z trombolytík. V našej krajine sa používajú štyri trombolytiká na použitie pri infarkte myokardu - streptokináze, altepse, teneteplaz a modifikovanej prourokináze.

Streptokináza je prvá trombolytická látka používaná na liečbu infarktu myokardu. Jedna z prvých štúdií trombolytickej liečby bola štúdia GISSI I (n = 11806). Na príklade použitia streptokinázy bola účinnosť TLT preukázaná v porovnaní s jeho neprítomnosťou, riziko úmrtia bolo znížené o 18%.

Obnovenie priechodnosti poškodenej cievy zlepšuje reziduálnu funkciu ľavej komory, znižuje výskyt komplikácií infarktu myokardu, mortality a predlžuje dĺžku života po infarkte myokardu. Neskorá reperfúzia ischemickej oblasti (v rozsahu 6-12 hodín po anginóznom záchvate) tiež spôsobuje zníženie nekrózy myokardu, zachovanie kontraktilnej funkcie a zníženie rizika komplikácií.

V dôsledku zjavného pozitívneho účinku trombolýzy sa v porovnaní so streptokinázou vyskytla ďalšia štúdia a zlepšenie TLT. Popri výhodách je dobre známych množstvo nevýhod streptokinázy, ktoré dnes obmedzujú jeho použitie v klinickej praxi.

pretože Streptokináza sa získa z p-hemolytickej streptokokovej skupiny C - má antigénne vlastnosti. Opakované podávanie streptokinázy môže spôsobiť imunitné reakcie z miernej endotoxickej, prejavenej hypotenzie, tremoru, nevoľnosti, závažného anafylaktického šoku.

Pripravenosť na alergickú reakciu sa vyvíja po 5 dňoch a môže pretrvávať počas celého života. Aj pri menej výrazných alergických prejavoch môže byť prítomnosť protilátok proti streptokináze sprevádzaná znížením jej účinnosti. Protilátky môžu byť prítomné v krvi osoby, aj keď nedostal predchádzajúci liek, kvôli vysokej prevalencii streptokokových infekcií v populácii.

Európska kardiologická spoločnosť odporúča, aby streptokináza bola podávaná len raz za život. Táto skutočnosť je vážnou prekážkou širokého používania trombolytík, pretože frekvencia opakovaného infarktu myokardu je približne 70% všetkých srdcových infarktov. Okrem infarktu myokardu mohla byť anamnéza u pacienta pľúcna embólia (PE) a hlboká žilová trombóza dolných končatín (DVT) liečená streptokinázou.

Urokináza je dvojvláknový aktivátor plazminogénu urokinázového typu vylučovaný z ľudského moču. Použitie urokinázy sa nerozšírilo kvôli vysokým nákladom na liek spojeným s procesom jeho výroby a čistenia, ako aj kvôli nebezpečenstvu vírusovej kontaminácie.

Neuskutočnili sa žiadne štúdie urokinázy vo veľkom meradle. U urokinázy s alteplazy boli 2 malé komparatívne štúdie: GUAUS (1988) s účasťou 246 pacientov a TIMIKO (1998) s účasťou 618 pacientov. V štúdii GUAUS sa porovnanie urokinázy vyskytlo so 70 mg alteplázy, ktorá je významne nižšia ako zaznamenaná dávka, a preto pri interpretácii výsledkov nie je možné urobiť spoľahlivé závery.

Štúdia TIMIKO, ktorá je možná kvôli veľmi malej vzorke pacientov, nevykazovala signifikantné rozdiely medzi urokinázou a alteplázou a neslúžila ako odrazový mostík pre ďalšie štúdium urokinázy v liečbe infarktu myokardu a registrácie indikácií.

Jednou z najväčších štúdií v štúdii účinnosti trombolytickej liečby v kardiologickej kardiologii myokardu bola štúdia GUSTO-1 u 41 000 pacientov s infarktom myokardu: porovnanie účinnosti alteplázy a streptokinázy vrátane porovnaní so súčasným iv alebo p / heparínom a aspirínom.

V alteplázovej skupine sa frekvencia rekanalizácie infarktovej artérie významne zvýšila v najvýznamnejšom časovom intervale - 90 minút (81,3 resp. 59%). Do 180. minúty bola účinnosť takmer identická. Rýchlejšie obnovenie prietoku krvi však viedlo k významnému zníženiu úmrtnosti u pacientov, ktorí dostávali alteplázu (kumulatívne o 14%).

Podľa iných kontrolovaných štúdií použitie alteplazy potvrdzuje zvýšenie prežitia do 30. dňa ochorenia, zvýšenie ejekčnej frakcie ľavej komory 10 až 22 dní po rozvoji infarktu myokardu, zníženie rizika komplikácií, ako je kardiogénny šok, arytmie, perikarditída.

Ďalšia štúdia trombolytických činidiel viedla k vzniku reteplázy, geneticky modifikovaného tPA s dlhším polčasom rozpadu než altepláza, takže sa môže podávať ako dvojitý bolus. Porovnanie reteplázy so streptokinázou v štúdii INJECT nepreukázalo žiadnu výhodu v znižovaní mortality. Porovnanie nahradenia s alteplazy nepreukázalo žiadne klinické výhody oproti alteplazy. V Rusku ešte nie je registrovaná retepláza.

S nástupom tenekteplázy, podávanej jedným bolusom, klinickí lekári dostali trombolýzu, ktorá z hľadiska zníženia mortality bola ekvivalentná altepláze, ale prekonala ju v bezpečnostnom profile a použiteľnosti v prednemocenskom štádiu.

Tenectepláza je geneticky modifikovaná forma ľudského tPA, získaná použitím technológie rekombinantnej DNA s použitím ovariálnych buniek čínskeho škrečka. Modifikácia tPA v troch kľúčových pozíciách viedla k vytvoreniu molekuly, ktorá na zvieracích modeloch predĺžila plazmatický klírens 4 - 8-krát, špecificita fibrínu sa zvýšila 14-krát a 80-násobne rezistentnejšia na inaktiváciu plazminogénnym aktivátorom inhibítora 1 v porovnaní s prirodzeným variantom aktivátora plazminogénu alteplazy.

Štúdie na modeli králičích arteriovenóznych skratov ukázali, že bolus tenechteplázy spôsobuje 50% lýzu do jednej tretiny času potrebného na infúziu alteplázy. V porovnaní s alteplazou na modeli okludovanej artérie, tenektepláza spôsobuje rýchlejšiu a úplnejšiu rekanalizáciu bez zvýšenia systémovej syntézy plazmínu a zvýšenia periférneho krvácania a znižuje riziko opätovného upchania po úspešnej trombolýze, ako napr. nezvyšuje alebo potencuje v menšej miere agregáciu krvných doštičiek senzibilizovanú kolagénom.

Klinické štúdie ukázali, že zvýšená špecifickosť fibrínu viedla k zníženiu rizika závažného krvácania, pretože trombolytická aktivita je obmedzená na plazmín na fibrínovom substráte. Rezistencia voči inaktivácii inhibítora plazminogénového aktivátora-1 umožnila použitie liečiva vo forme jednorazovej intravenóznej infúzie počas 5-10 sekúnd.

ASSENT-2 - rozsiahla štúdia hodnotiaca bezpečnosť a účinnosť tenekteplázy a alteplázy zahŕňala 16949 pacientov s akútnym infarktom myokardu, ktorým bolo predpísaných buď 100 mg alteplázy alebo 30-50 mg tenekteplázy dávkovaných podľa telesnej hmotnosti - 0,50-0,55 mg / kg

Táto schéma dávkovania bola skúmaná v štúdiách TIMI 10B a ASSENT-1 a je totožná so schémou odporúčanou v návode na použitie teneteplázy. Výsledky štúdie ukázali ekvivalenciu dvoch trombolytík vo vzťahu k mortalite do 30. dňa a kombinovaný koncový bod vo forme mortality a nefatálnej mŕtvice u všetkých skupín pacientov.

Avšak signifikantne nižšia úmrtnosť na tenepteplázu bola u pacientov, ktorí boli liečení 4 hodiny po nástupe príznakov: významný (p = 0,018) pokles mortality bol 24% v porovnaní so skupinou, ktorá dostávala alteplázu (7,0 resp. 9,2%). Teda v prípade neskorej trombolýzy môže byť liekom voľby tenektepláza.

Táto štúdia sa tiež vyznačovala skutočnosťou, že 30-dňová miera úmrtnosti bola najnižšia zo všetkých rozsiahlych štúdií TLT, čo môže odrážať účinnejšie používanie súbežnej antitrombotickej liečby (aspirín, klopidogrel, blokátory glykoproteínových receptorov). Po liečbe tenekteplázou malo signifikantne menší počet pacientov (p = 0,026) komplikácie vo forme akútneho zlyhania srdca nad triedou Killip.

Pri hodnotení bezpečnosti teneteplazy a alteplazy sú indexy intrakraniálneho krvácania a fatálnej mŕtvice porovnateľné. Avšak tenetepláza mala signifikantne nižší výskyt veľkých mozgových krvácaní (26,4% oproti 28,9%, zníženie rizika o 9%) a pacienti potrebovali podstatne menej krvných transfúzií (4,3% oproti 5,5, zníženie rizika 22). %) ako u pacientov užívajúcich alteplazu.

Viac tenepteplaza špecifická pre fibrín v dávke zvolenej podľa hmotnosti teda naznačuje bezpečnostné výhody oproti kontinuálnej infúzii alteplázy pri liečbe akútneho infarktu myokardu.

Predikáty rizika závažného krvácania v reakcii na TLT zahŕňajú starší vek, nízku telesnú hmotnosť a ženské pohlavie. Výhoda bezpečnosti tenekteplázy bola dostatočná a jasná vo všetkých podskupinách pacientov. Je dôležité, že tento rozdiel bol charakteristický najmä pre podskupinu s vysokým rizikom krvácania - ženy vo veku nad 67 rokov s telesnou hmotnosťou nižšou ako 67 kg. Dôvody sú pravdepodobne dva faktory: vyššia špecifickosť a dávkovacia schéma v závislosti od hmotnosti pacienta.

Nová analýza výskumu ASSENT-3 a ASSENT-3 PLUS skúmala vplyv DGTL na frekvenciu prerušenia patologického procesu pri infarkte myokardu. V štúdii ASSENT-3 sa liečba Tenecteplázou uskutočnila v nemocnici a medián času do liečby bol 162 minút a celková frekvencia prerušenia patologického procesu pri infarkte myokardu bola 13,3%. U pacientov, ktorí boli liečení 60 minút po nástupe príznakov, bola frekvencia prerušených infarktov už 25%.

V štúdii ASSENT-3 PLUS sa liečba tenectaplázou uskutočnila v prednemocničnom štádiu a medián času pred liečbou bol 115 minút a celková frekvencia prerušeného infarktu myokardu bola 20%. U 1 zo 4 až 5 pacientov s infarktom myokardu, ktorí boli liečení tenekfeplázou v prvých 1-2 hodinách, sa nekróza myokardu nevyvinula.

V štúdii ASSENY-3 PLUS bolo 53% pacientov liečených počas dvoch hodín v prednemocničnej fáze, čo je podstatne lepšie v porovnaní s ASSENT-3, v ktorom len 29% pacientov liečených v nemocnici dostalo liečbu v rovnakom časovom intervale. Skoršie začatie liečby bolo spojené so zlepšenými výsledkami. Miera úmrtnosti ASSENT-PLUS za 30 dní bola 4,4% u pacientov liečených v priebehu 0-2 hodín, 6,2% u pacientov liečených počas 2-4 hodín a 10,4% u pacientov liečených počas 4-6 hodín. h.

Okrem toho v štúdii ASSENT-3 PLUS neboli žiadne významné rozdiely vo výsledkoch alebo komplikáciách medzi pohotovostnými tímami, v ktorých pôsobili lekári alebo záchranári. Liečba tenechteplazy v prednemocničných podmienkach je bezpečná a vedie k zníženiu času pred začiatkom liečby. Miera úmrtnosti 4,4% u liečených pacientov v rozsahu 0-2 hodín od nástupu bolestivého záchvatu bola novým záznamom v redukcii mortality v klinických štúdiách s trombolytikami.

Štvrtým trombolytickým činidlom, registrovaným v Ruskej federácii na liečbu infarktu myokardu, je rekombinantná prourokináza.

Pro-urokináza je prokurzor jednoreťazcovej urokinázy izolovaný v roku 1977 z kultúry moču a obličiek ľudského embrya. Na priemyselnú výrobu sa prípravok získa DNA-rekombinantným genetickým inžinierstvom.

Pro-urokináza má väčšiu špecifickosť voči fibrínu ako streptokináza a urokináza, ale je nižšia v zmysle alteplázy a navyše shadekteplazy. Systémový účinok prourokinázy sa vysvetľuje tým, že sa v tele mení na dvojvláknovú urokinázu, ktorá nemá špecifickosť na fibrín.

Prvá správa o použití prourokinázy u ľudí bola urobená Van de Werfom v roku 1986. V nasledujúcich rokoch sa uskutočnila séria komparatívnych štúdií prourokinázy so streptokinázou a alteplázou. Štúdia PRIMI (n = 402, 1989) porovnala účinnosť prourokinázy a streptokinázy. Otvorenie nádoby na 90 minút, po 24 a 36 hodinách bolo porovnateľné s väčším počtom intrakraniálnych hemorágií na prourokináze.

Podobné výsledky sa získali vo väčšej štúdii COMPASS (n = 3089, 1998) s porovnateľnou 30-dňovou mortalitou medzi skupinami prourokinázy a streptokinázy, úroveň intrakraniálneho krvácania bola 3-krát vyššia u prourokinázy (0,9 a 0,3%).

Štúdia SESAM (n = 473, 1997) porovnala stupeň obnovenia prietoku krvi, frekvenciu reoklúzií a mortalitu medzi prourokinázou a alteplazou. Podľa stupňa obnovy krvného prietoku, frekvencie reoklúzií a frekvencie hemoragických hemorágií boli lieky porovnateľné. Riziko úmrtia v skupine s prourokinázou však bolo o 23,7% vyššie ako altepláza (4,7% a 3,8%). Po roku pozorovania sa tento rozdiel zvýšil na 43,8% relatívneho rizika (6,9 resp. 4,8%).

Ďalšie klinické štúdie s prourokinázou sa neuskutočnili a vzhľadom na nižšiu bezpečnosť v porovnaní so streptokinázou EMEA neposkytla povolenie na klinické použitie prourokinázy pri liečbe MI. V odporúčaniach ACC / AHA prourokináza tiež nedostalo miesto.

V experimentálnej výrobe biomedicínskych prípravkov ruského kardiokomplexu v roku 2000 bola vytvorená modifikovaná natívna molekula prourokinázy. Výskumníci vysvetľujú, že zmena aminokyselinovej sekvencie v molekule prourokinázy umožnila vylúčiť aktiváciu migrácie endotelových buniek, ktorú môže spôsobiť natívna prourokináza.

To však nemalo žiadny vplyv na sekundárnu štruktúru molekuly a teda na jej enzymatické a fibrinolytické vlastnosti. Dôležitým výsledkom modifikácie štruktúry molekuly bolo predĺženie polčasu 3-krát: od 9 do 30 minút.

Štandardné toxikologické štúdie preukázali neprítomnosť mutagénnych, imunogénnych a teratogénnych vlastností modifikovanej prourokinázy. V otvorenom pozorovaní dostalo 237 pacientov s MI prourokinázu v dávke 20 mg s bolusom a potom 60 mg pomocou intravenóznej infúzie počas 1 hodiny. Dosiahnutie koronárnej reperfúzie sa hodnotilo dvoma nepriamymi znakmi: pokles v segmente ST v EKG vedie po 3 hodinách o viac ako 50% počiatočného zvýšenia a vrcholu aktivity MB frakcie CK do 16 hodín od nástupu ochorenia.

Angiografické vyhodnotenie účinnosti modifikovanej prourokinázy sa uskutočnilo len u 21 pacientov a porovnalo sa s 30 pacientmi, ktorí dostávali streptokinázu. V štúdii sa zistilo, že so zavedením modifikovanej prourokinázy, napriek jej relatívnej špecifickosti na fibrín, existujú znaky systémovej fibrinolýzy: u 28% pacientov sa hladina a2 antiplazmínu znížila a hladina fibrinogénu bola nižšia ako 1 g / l.

Žiaľ, nie sú k dispozícii žiadne údaje z veľkých multicentrických štúdií modifikovanej prourokinázy, nie je dokázaná žiadna rovnocennosť tPA. Niekedy po uvoľnení liečiva sa odporúčania pre dávkovanie zmenili z celkovej dávky 80 mg na dávku 60 mg. Je potrebné pokračovať v ďalších štúdiách a štúdiách modifikovanej prourokinázy, aby bolo možné porovnať ju s trombolytickými činidlami, ktoré sa vyskytujú v medzinárodných odporúčaniach na liečbu infarktu myokardu.

Trombolýza alebo PCP: kritériá výberu

Vývoj vysokých technológií, ako je PCI, AKSH, viedol k pozitívnym výsledkom v liečbe infarktu myokardu. Centralizované (úplné alebo čiastočné) poskytovanie zdravotníckych zariadení trombolytikami, redistribúcia pacientov v prednemocničnej fáze do špecializovaných nemocníc tiež prináša výsledky vo forme zníženej úmrtnosti a invalidity.

Podľa WHO však v rozvinutých aj rozvojových krajinách 40 až 75% všetkých pacientov s infarktom myokardu zomrie pred vstupom do nemocnice. Najnebezpečnejšou formou infarktu myokardu je ACS s eleváciou ST, keď dôjde k úplnej oklúzii koronárnej artérie. V takýchto prípadoch, už v prednemocničnej fáze, by sa malo prijať rozhodnutie o taktike reperfúznej terapie, najmä ak sa pacient aplikuje v priebehu prvých 3 až 4 hodín od nástupu príznakov.

Napriek rozsiahlemu zavedeniu PCI zostáva dominantná úloha trombolytík pri záchrane životov pacientov s infarktom myokardu a prevažný počet pacientov, najmä v prvých hodinách srdcového infarktu, dostáva reperfúziu drog, čas, počas ktorého môže byť pacient dodaný do katetrizačného laboratória, čo je najzávažnejšia prekážka rozšíreného používania PCV.

U pacientov s vyšším rizikom smrti sú však uprednostňované invazívne taktiky, napríklad pri rozvoji kardiogénneho šoku a akútneho zlyhania srdca triedy III alebo viac podľa Killipa, u starších pacientov a pri nízkej telesnej hmotnosti.

Je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že časom sa krvné zrazeniny v koronárnych artériách zahustia a stanú sa viac odolnými voči pôsobeniu trombolytík. Preto je možné uprednostniť PCP, ak od momentu choroby uplynuli viac ako 3 hodiny

Podľa odporúčaní VNOK na liečbu infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu je preferovaná trombolýza, ak:

  • menej ako 3 hodiny od začiatku príznakov a možného oneskorenia koronárnej angiografie a PCV;
  • možné oneskorenie pred koronárnou angiografiou a PPCK počas 1 hodiny, najmä s včasnou liečbou nástupu symptómov (transport, organizácia);
  • možné problémy s PCI (nefunkčný / zaneprázdnený X-ray operačný, neskúsený tím röntgenových chirurgov).

Uprednostňuje sa invazívna stratégia, ak:

  • X-ray operačná sála so skúseným tímom;
  • ťažký infarkt myokardu so srdcovým zlyhaním Killip Class III;
  • Existujú kontraindikácie pre trombolýzu;
  • od nástupu príznakov uplynuli viac ako 3 hodiny;
  • Diagnóza infarktu myokardu je sporná pred koronárnou artiografiou.

Výber farmakologickej reperfúzie nevylučuje invazívnu stratégiu. Počas prvých 3-24 hodín po CLT sa má vykonať koronárna angiografia av prípade potreby PCI. Táto taktika sa nazýva farmakoinvazívna stratégia a vo svete je široko implementovaná.

Farmakoinvazívny prístup získal pozitívne hodnotenie na základe výsledkov štúdií a registrov CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Kombinácia dvoch reperfúznych metód používaných podľa indikácií poskytuje ďalšie zníženie rizika úmrtia pacientov s infarktom myokardu.

záver

Výber spôsobu reperfúzie a túžba po znížení oneskorenia reperfúzie je dôležitou zložkou algoritmu na liečbu pacientov s infarktom myokardu. Úmrtnosť, invalidita a kvalita života pacientov závisia od správnosti tohto rozhodnutia.

Preto by mala byť voľba založená na jasných kritériách a vlastnosti trombolýzy pre prednemocničnú liečbu infarktu myokardu by sa mali usilovať o ideál - jednoduchosť a rýchlosť podávania, minimálne riziko hemoragických a alergických komplikácií, maximálne otvorenie koronárneho prietoku krvi a zníženie rizika komplikácií vo všetkých skupinách pacientov.

Jasné kritériá pre preferenciu TLT v prednemocničnej fáze sú prvé 3 hodiny po nástupe symptómov infarktu myokardu a / alebo možné oneskorenie reperfúzie v nemocnici v porovnaní s prednemocničným štádiom počas 1 hodiny alebo viac v neprítomnosti kontraindikácií trombolýzy. Po DGTL je potrebné vykonať koronárnu angiografiu v prvých 3-24 hodinách a PCI podľa indikácií.

Výberové kritériá pre prednemocničnú fázu podozrivých PCV sú spoľahlivou príležitosťou na vykonanie PCV v prvých 2 hodinách od získania lekárskej pomoci, kontraindikácií TLT, viac ako 3 hodiny od nástupu príznakov infarktu myokardu so stavom PCI menej ako 1 hodinu, závažným infarktom myokardu s III Stupeň zlyhania Killip srdca a pochybná diagnóza infarktu myokardu.

Z existujúcich trombolytických činidiel tenektepláza najviac zodpovedá kritériám ideálnej trombolýzy - rýchlemu bolusovému podávaniu, najväčšej fibrínovej špecifickosti, maximálnej rezistencii voči inhibítoru aktivátora plazminogénu typu 1, zníženiu rizika mozgových hemorágií, zníženiu rizika akútneho srdcového zlyhania nad Killip I. triedou. v porovnaní s alteplazou a poklesom mortality u pacientov, ktorí dostávali trombolýzu po 4 hodinách, ako aj nedostatok imunogenicity a dôkazovej bázy.

Ďalšou výhodou pri výbere trombolytických činidiel pre DGTL je stupeň štúdie teneteplázy v prednemocničnom štádiu a vo farmako-invazívnych liečebných stratégiách.

Trombolýza pri ischemickej cievnej mozgovej príhode: metódy trombolytickej terapie

S vekom, každý človek jedným alebo druhým spôsobom nosiť dôležité systémy tela. A najčastejšie sa staršie osoby stretávajú s ischemickou mozgovou príhodou, ktorá je spôsobená mnohými vnútornými a vonkajšími faktormi. Hlavnou príčinou patológie je zhoršený krvný obeh a blokovanie mozgových ciev trombom.

Takéto závažné ochorenie vždy vyvoláva nezvratné následky. V dôsledku toho je poškodená určitá časť mozgu - ischemické jadro. V prvých minútach po cievnej mozgovej príhode si poškodené mozgové bunky stále zachovávajú svoje vitálne funkcie, ale iba vtedy, ak sa v čase urobia pokusy o normalizáciu krvného obehu a odstránenie krvnej zrazeniny. Trombolýza sa považuje za inovatívny a najúčinnejší spôsob liečby ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Čo je liečba trombolýzou?

Skutočnosť, že mŕtvica je veľmi nebezpečná choroba a je plná nezvratných zdravotných následkov, každý vie. Nie každý však chápe, že aj pri ischemickej mozgovej mŕtvici bude výsledok ochorenia do značnej miery závisieť od niekoľkých základných nuans. Konkrétne, zo správne zvolenej liečby a čo je najdôležitejšie, okamžitého lekárskeho zásahu.

Postihnuté mozgové bunky, dokonca aj s mŕtvicou, nezomrú okamžite - v oblasti ischemického jadra zostávajú životaschopné najmenej 6 - 8 minút, zatiaľ čo v susedných mozgových tkanivách bunky fungujú tri až šesť hodín a vo výnimočných prípadoch až niekoľko dní vrátane. Ak sa v týchto časoch obnoví krvný obeh v mozgu, potom sa neuróny budú môcť vrátiť do normálu. Na tento účel v medicíne sa zvyčajne používa trombolýza.

Terapia trombolýzou je postup, ktorého cieľom je zavedenie špeciálnych liekov do poškodených tepien mozgu, ktoré môžu rýchlo rozpustiť vzniknutú krvnú zrazeninu a obnoviť zásobovanie krvou. Vďaka tejto technike majú pacienti reálnu šancu na zotavenie. Hlavnou podmienkou pre vykonanie trombolýzy je použitie v prvých hodinách po záchvatu mŕtvice.

Druhy konania

V súčasnosti existujú dve hlavné typy liečby prostredníctvom trombolytickej terapie. Každá z nich má svoje vlastné charakteristiky a indikácie na vedenie.

  1. Selektívna trombolýza. Tento typ liečby je zavedenie lekárskych prípravkov priamo do lúmenu patologickej žily. Liek sa zavádza pomocou špeciálneho katétra. Injekcia liečiva sa uskutočňuje vždy len v oblasti lokalizácie trombu. Počas injekčného podávania lieku lekár neustále monitoruje proces s cerebrálnou angiografiou. Samotný postup trvá maximálne dve hodiny. Hlavnými výhodami tejto techniky sú vysoká presnosť podávania liečiva, neustále monitorovanie procesu pomocou rôntgenových lúčov, bodový účinok na trombus a absencia potreby pitvy tkaniva.
  2. Systémová trombolýza. Táto technika sa používa len v prípade, keď nie je možné presne určiť miesto vzniku krvnej zrazeniny. V tomto prípade sa liečivo vstrekuje do dutiny žily cez kvapkadlo. Hlavnou výhodou tejto techniky je, že pri vstupe do žily sa liek distribuuje v celom krvnom riečisku a rozpúšťa všetky dostupné krvné zrazeniny v jeho ceste. Okrem toho tento postup netrvá dlhšie ako hodinu. Jedinou významnou nevýhodou liečby je vysoká pravdepodobnosť otvorenia krvácania po jeho vykonaní.

Obidve metódy možno aplikovať až po dôkladnej diagnostike. Výber trombolytických činidiel na rozlíšenie trombu určuje odborník, pretože niektoré lieky môžu spôsobiť komplikácie alebo alergické reakcie.

Indikácie pre

Napriek tomu, že trombolýza pri mŕtvici má vysokú účinnosť, postup má prísne indikácie. Dôvodom je skutočnosť, že tento typ liečby má určité komplikácie, ktoré najčastejšie vyplývajú z ignorovania indikácií pre jeho realizáciu. Trombolytická liečba sa môže uskutočniť len vtedy, ak:

  • pacienta nad 18 rokov;
  • V čase liečby nie sú žiadne zjavné zlepšenia stavu pacienta
  • bola potvrdená diagnóza (ischemická mozgová príhoda);
  • interval od momentu útoku je tri až šesť hodín, nie viac;
  • existuje presné vylúčenie diagnózy hemoragickej mŕtvice;
  • symptómy sa spontánne neznižujú;
  • v posledných štrnástich dňoch sa neuskutočnila žiadna väčšia operácia;
  • anamnéza bez poranenia hlavy, infarktu myokardu alebo gastrointestinálneho krvácania počas posledných troch mesiacov;
  • bola vykonaná dôkladná diagnostika stavu pacienta;
  • Neexistujú žiadne možné kontraindikácie postupu.

Je veľmi dôležité pamätať na to, že ak je ischemická mozgová mŕtvica zamieňaná s hemoragickou a na vykonanie trombolýzy, potom bude tento postup smrteľný. Je to spôsobené tým, že zavedenie trombolytík významne zvyšuje pravdepodobnosť krvácania, čo je v hemoragickej forme patológie neprijateľné.

Kontraindikácie postupu

Trombolytická liečba má mnoho závažných kontraindikácií, ktoré musí lekár vziať do úvahy pred predpísaním postupu. Určite by ste si ich mali byť vedomí, pretože inak sa môžu vyskytnúť nevratné komplikácie, vrátane smrti. Postup sa preto nikdy nevykoná, ak:

  • pacient má opakovanú mŕtvicu;
  • vysoký krvný tlak - nad 185 mm / Hg. Art. na systole a tiež 110 mm / rt. Art. na diastole;
  • dochádza k miernemu zlepšeniu symptómov neurologických abnormalít;
  • pacient je v kóme;
  • zistil sa malý počet krvných doštičiek (menej ako 100 000);
  • klinické zlepšenie sa uskutočňuje 3 - 6 hodín po mozgovej mŕtvici;
  • komplexná operácia bola vykonaná niekoľko mesiacov pred mŕtvicou;
  • v dôsledku postupu existuje vysoká pravdepodobnosť pitvy aorty;
  • pacient má epilepsiu;
  • došlo k srdcovej zástave, ktorá sa vyskytla desať dní pred mŕtvicou;
  • pacient má zlú zrážanlivosť krvi;
  • v posledných troch týždňoch došlo k vnútornému krvácaniu;
  • existujú ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu a iné degeneratívne abnormality;
  • pacient má cukrovku bez ohľadu na štádium;
  • existujú odchýlky od normy v svedectve glukózy;
  • existujú závažné patologické stavy pečene alebo obličiek.

Niektoré kontraindikácie sú relatívne, preto rozhodnutie o uskutočnení trombolytickej liečby vykonáva lekár individuálne v závislosti od aktuálneho stavu pacienta.

Podmienky trombolytickej liečby

Liečba sa vykonáva vždy v nemocnici pod prísnym dohľadom lekára. Za týmto účelom je pacient umiestnený do cievneho oddelenia, kde by mala byť umiestnená jednotka intenzívnej starostlivosti alebo neuro-resuscitačná jednotka so všetkým potrebným vybavením.

Procedúra sa vykonáva vždy po dôkladnej diagnostike prichádzajúceho pacienta. Hlavnými diagnostickými opatreniami sú MRI alebo CT vyšetrenie mozgu, krvný test, transkraniálna dopplerografia a vyšetrenie TCD.

Urobí sa krvný koagulačný test a test hladiny glukózy a ak je to potrebné, študujú sa ďalšie dôležité parametre krvi. Okrem toho je pacient vyšetrený pomocou stupnice mŕtvice. Ak je súčet bodov prijatých na tejto stupnici 25 alebo vyšší, potom bude postup pre pacienta úplne kontraindikovaný.

Po ukončení všetkých potrebných diagnostických opatrení a laboratórnych testov bude lekár schopný urobiť konečnú diagnózu a zvoliť si metódu trombolytickej liečby.

Technika postupu je redukovaná na pomalé zavádzanie vybraného liečiva do postihnutej artérie na resorpciu trombu. Trombolýza sa môže podávať intravenózne alebo pomocou katétra. Bez ohľadu na to, akú technológiu liečby si lekár zvolí, účinnosť bude priamo závisieť od jeho profesionality.

Prípravky na podávanie

Účinnosť postupu závisí nielen od kvalifikácie špecialistu, ktorý ho vykonáva, ale aj od kvality liekov aplikovaných do žily. Napriek množstvu rôznych trombolytík nie sú všetky nástroje rovnako účinné. Existuje niekoľko hlavných skupín liekov, najčastejšie používaných počas trombolytickej liečby.

  • Rýchly pozitívny výsledok možno dosiahnuť pri použití lieku "Prourokinase" počas procedúry. Avšak, tento liek nie je vhodný pre tých pacientov, ktorí majú zlú zrážanlivosť krvi alebo riziko mozgového krvácania.
  • Najbezpečnejšie a zároveň rovnako účinné a účinné lieky sú "Alteplaza" alebo "Aktilize" - môžu rýchlo zmierniť stav pacienta. Môže byť použitý po 5-6 hodinách po prvých príznakoch ischemickej cievnej mozgovej príhody. Avšak na liečenie týchto liekov je potrebné zavedenie heparínu.
  • Prípravy novej generácie „Anistreplaz“, „Tenekteplaza“ a „Metalise“ nevyžadujú použitie heparínu po podaní, čo značne zjednodušuje proces liečby pacienta. Okrem toho je v dôsledku intravenózneho podávania liečiva minimalizovaná pravdepodobnosť alergických reakcií.
  • Liečivo starej generácie, Streptokinase, sa používa veľmi zriedka. Je to najjednoduchšie a najlacnejšie spomedzi dostupných analógov a zároveň má silný trombolytický účinok. Je schopný spôsobiť vážne alergické reakcie a vyvolať rozvoj hematómov, preto sa Streptokináza používa v zriedkavých prípadoch a nie častejšie ako raz.
  • Liek "Urokinase" je relatívne nový nástroj, ktorý má silný účinok. Miera prežitia je oveľa vyššia ako u analógov (najmenej pätnásť percent). Liečba ischemickej mŕtvice pomocou "Urokinázy" však vyžaduje použitie heparínu.

Tieto lieky sú zložené hlavne z prírodných zložiek. Bez ohľadu na ich zloženie a terapeutický účinok je však prísne zakázané používať ich na odstránenie symptómov mozgovej mŕtvice. Existuje mnoho kontraindikácií a vedľajších účinkov trombolytických liekov, ktoré musí lekár vziať do úvahy skôr, ako sa liek podáva intravenózne.

Možné komplikácie

Pravdepodobnosť výskytu komplikácií v dôsledku liečby je minimálna a predstavuje len 10 - 12% z celkového počtu prípadov.

Bez ohľadu na to je však vždy dôležité dodržiavať bezpečnostné opatrenia a postupovať pod dohľadom skúseného lekára.

Vedľajšie účinky, ktoré sa niekedy objavia po liečbe, možno vyjadriť nasledovne:

  • zlyhanie srdcového rytmu;
  • významný pokles krvného tlaku;
  • zvýšenie teploty na malé nadmorské výšky - 37 - 38 stupňov, čo je spravidla normálny stav po zákroku;
  • akútne srdcové zlyhanie;
  • alergia na injekčné lieky;
  • mŕtvica sa vyskytne, ak pacient nebol diagnostikovaný v čase hemoragickej lézie mozgových tkanív;
  • objavenie krvácania, tak vnútorného, ​​ako aj vonkajšieho v dôsledku zlého zrážania krvi.

Pokiaľ ide o smrť, ide o mimoriadne zriedkavú prax, ktorá sa vyskytuje najmä u starších pacientov. V každom prípade liečba takejto závažnej choroby ako ischemickej mozgovej príhody vždy vyžaduje komplexný prístup a odbornú kontrolu.